Fecha Datos del Solicitante Nombre completo Cédula de ciudadanía Dirección domiciliaria Teléfono de contacto Correo electrónico Motivo de la Solicitud Describa brevemente la enfermedad o condición médica Datos del Producto a Importar Nombre del producto Presentación (ej. tabletas, ampollas, etc.) Principio activo (si aplica) Cantidad solicitada País de origen Justificación médica Revise que toda la información ingresada esté correcta y sin errores ortográficos. El proceso tarda entre 15 a 30 segundos y enviará el documento al correo electrónico que registró. El correo electrónico suele tardar entre 3 a 5 minutos en llegar.